損害賠償額（示談金）算定書作成　お申込み

以下のフォームに記入して送信してください。自賠責基準、裁判基準、任意保険基準における損害賠償額（示談金）算定書を参考資料として作成します。

お申し込みから算定書作成までの流れ

　１　 フォームに記入！

入力フォームに必要事項を入力し送信していただくだけです。入力項目が多いですが、間違いのないよう確認しながら進めてください。

　２　 申し込み受付！

料金の振込先をメールにて返信させていただきます。

　３　 損害賠償額（示談金）算定書作成・送付！

料金のお振込みが確認でき次第、損害賠償額（示談金）算定書の作成に取り掛かります。 算定根拠と解説もお付けいたします。出来上がった損害賠償額（示談金）算定書は約３、４営業日でメールに添付（WORD形式）してお届けしますので、しばらくお待ちください。

算定の基礎となるデータ入力

ご希望のコースの申込欄にチェックを入れてください。
申込 コース名称
対象の方
料金（税込）
基本算定コース
後遺障害のない方、示談の損害額計算のみを依頼する方のサービスです。1カ月間の質問サポートが付きます。
12,800円
基本算定安心Ａコース
損害額計算に加え、相談期間2カ月間及び解決のシナリオを作成します。
16,800円
基本算定安心Ｂコース
損害額計算に加え、相談期間3カ月間及び解決のシナリオを作成します。
20,800円
基本算定安心Cコース
損害額計算に加え、相談期間4カ月間及び解決のシナリオを作成します。
24,800円
後遺障害算定コース
後遺障害認定がある方、示談の損害額計算のみを依頼する方のサービスです。1カ月間の質問サポートが付きます。
16,800円
後遺障害安心Ａコース
損害額計算に加え、相談期間2カ月間及び解決のシナリオを作成します。
20,800円
後遺障害安心Ｂコース
損害額計算に加え、相談期間3カ月間及び解決のシナリオを作成します。
24,800円
後遺障害安心Cコース
損害額計算に加え、相談期間4カ月間及び解決のシナリオを作成します。
28,800円

基本情報
メールアドレス（パソコン用）*
確認用メールアドレス*
お名前（漢字）*
お名前（ふりがな）*
性別* 男 女
生年月日* 年 月 日
郵便番号
住所*
電話番号*
FAX番号
事故当時の職業*
「その他」選択の場合は具体的な職業をお書き下さい。
事故の状況
事故発生年月日* 平成 年 月 日 時 分頃
事故の内容を簡単に説明してください。 追突 交差点 合流 高速道路 その他
過失割合 争いなし → 被害者 ：加害者
争いあり

▼過失割合について争いある場合
被害者の主張　→　被害者 ：加害者
加害者の主張　→　被害者 ：加害者
事故の相手方について
相手方任意保険加入の有無 加入している
加入していない
わからない
相手方保険会社の担当者を通じて話をしていますか？ 相手方の保険会社の担当者と話をしている
相手方と直接話しをしている
相手方の弁護士と話をしている
相手方とは話していない
入通院について
治療期間* 平成 年 月 日　～　平成 年 月 日
最終診断書の記載 治ゆ
治ゆ見込み
中止
転医
継続
わからない
ケガについて* 傷病名

具体的な症状
硬性ギプス（ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネ固定）装着の有無 硬性ギプス装着なし
硬性ギプス装着あり

▼装着あり（ギプスシーネ、ギプスシャーレ、シーネ固定）とお答えの方は装着期間をご記入ください
平成 年 月 日　～　平成 年 月 日まで
（そのうち通院したのは 日）
入院の有無* 入院なし
入院あり

▼入院ありとお答えの方は入院期間をご記入ください
（1) 平成 年 月 日　～　 平成 年 月 日
（2) 平成 年 月 日　～　 平成 年 月 日
（3) 平成 年 月 日　～　 平成 年 月 日
付添看護があった場合はその日数： 日
通院日数* 病院・医院（医師）.............................. 日
整骨・接骨院（柔道整復師）.............. 日
鍼灸・治療院（鍼灸師）...................... 日
通院付添があった場合はその日数： 日
自己負担してる費用 治療費負担： 円
通院交通費： 円
自家用車通院の場合は病院までの片道距離： キロ

▼他に負担費用がある場合は、その内容を記入してください
休業損害について
休業損害の有無 休業損害なし
休業損害あり

▼休業損害ありとお答えの方は下記もご記入ください
休業日数（減額日数＋有給休暇使用日数）： 日
給与所得者　→　事故前3カ月の収入合計： 円
自営業者　　→　前年の収入： 円
後遺障害について
後遺障害の有無* 後遺障害なし
後遺障害あり

▼後遺障害がある場合、下記もご記入ください
等級認定されている ： 級 号
等級認定されていない

▼等級認定されている方は、下記もご記入ください
被害者請求した
被害者請求していない（事前認定）
前年の収入（給与所得者・自営業者）： 円
その他の損害
その他、特段の事情および損害項目があればお書きください。
示談金について
保険会社からの示談金提示の有無 なし あり

▼金額提示がある場合はその内訳と合計額を記入してください。

合計　 円
※「*」マークは、必須項目です。

行政書士としての守秘義務
当センターでは、ご質問、ご相談いただきました内容に付いて守秘義務を厳守します。

ご依頼・お問い合わせはこちらからどうぞ！
交通事故の後遺障害申請、異議申立て、示談金計算で正当な損害賠償を実現する交通事故専門の行政書士、大阪・西天満法務事務所。交通事故の後遺障害申請、異議申立て、示談金計算で正当な損害賠償を実現する交通事故専門の行政書士、大阪・西天満法務事務所。

後遺障害申請・異議申し立ては被害者相談センターへ

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後遺障害申請・異議申し立て（着手金0円）

解決事例

【等級認定】会社員・45歳　頚椎捻挫・左手母指靭帯損傷
ご依頼いただいた経緯 バイクの転倒事故で…
【異議申立】会社員・42歳　14級→10級
後遺障害診断書の記載内容 肩鎖関節脱臼に…

後遺障害等級・損害賠償事例 [随時更新中]

後遺障害申請は被害者請求で！

後遺障害慰謝料は等級によって金額が異なります。逸失利益も等級で大きな差が生じます。今後の治療のためにも、適正等級を獲得しておくことは意味のあることです。

被害者請求で後遺障害申請し等級が認定されると示談の前に自賠責保険金を受け取ることができます。

後遺障害申請は被害者請求で

また、現在の等級に納得できない場合は、異議申し立ての道があります。異議申立にあたっては、的確な立証方針を立てることが大事です。被害者請求での申請、異議申し立ては経験豊富な行政書士にご相談ください。

業務内容

交通事故被害者相談センターは、被害者の方々にとって難関である相手方損保会社との示談交渉を損害算定を通じバックアップします。後遺障害等級認定、異議申立などの被害者請求についても豊富な経験をもとに代理請求が可能です。

■後遺障害申請・異議申し立て（法16条請求）
医師への依頼書作成／診療報酬明細書分析／経過診断書分析／薬剤情報提供書分析／治療経過書作成／異議申立の主旨作成
後遺障害申請について
異議申し立てについて

■損害賠償額の算定
傷害慰謝料／入院雑費／入院付添費／通院付添費／通院交通費／休業損害／後遺障害慰謝料／逸失利益／過失割合の推定
損害賠償額算定の概要

■紛争処理センターサポート
斡旋申立書の作成／損害賠償請求の主旨作成／診療報酬明細書分析／治療経過書作成／薬剤情報提供書分析／判例検索・各種資料作成
紛争処理センターの活用

お問い合わせ

交通事故被害者相談センター powerd by 行政書士西天満法務事務所【民事部】
http://24temma.jp（損害賠償額の算定・後遺障害申請・異議申立）

西天満法務事務所

所在地の地図[ 所在地 ] 530-0047
大阪市北区西天満4-9-15
第一神明ビルディング4階
TEL:06-4307-3630
（大阪地方裁判所徒歩1分）
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